各市、州、直管市、神農架林區(qū)人力資源和社會保障局、財政局：
為貫徹落實國務院《關于進一步優(yōu)化政務服務提升行政效能推動“高效辦成一件事”的指導意見》，聚焦群眾辦事需求，提升公共服務效能，更好保障工傷職工權益，不斷提升工傷保險管理經辦服務便捷度和工傷職工獲得感，現(xiàn)開展工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算工作，有關事項通知如下。
一、工作目標
2024年12月1日，啟動工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算工作，依托湖北省企業(yè)職工社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)工傷職工在本省范圍內跨市（含直管市、神農架林區(qū)，下同）就醫(yī)工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用和輔助器具配置費用聯(lián)網直接結算。通過推廣實施，基本建立工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算制度和運行機制，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，工傷職工省內異地就醫(yī)直接結算需求得到基本滿足。
工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算工作應堅持統(tǒng)一管理、結算便捷、循序漸進、聯(lián)動共促、安全穩(wěn)健的原則，各地應按照本通知要求有序推進相關工作。
二、明確實施范圍
（一）參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)治療性確認、工傷康復治療性確認或輔助器具配置確認的省內異地轉診轉院、省內異地長期居?。üぷ鳎⑹犬惖赝话l(fā)工傷需急診及延續(xù)治療的工傷職工，可以申請辦理工傷保險省內異地就醫(yī)工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。
1．省內異地長期居?。üぷ鳎┕毠?。指長期（半年及以上）在參保地以外居?。üぷ鳎?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
2．省內異地轉診轉院工傷職工。指參保地醫(yī)療和康復協(xié)議機構限于醫(yī)療技術和設備不能診治、輔助器具配置協(xié)議機構限于條件不能配置，并符合參保地轉診轉院要求的工傷職工。
3．省內異地突發(fā)工傷需急診及延續(xù)治療的工傷職工。指在省內異地突發(fā)工傷或工傷復發(fā)需急診住院治療，以及住院期間已完成工傷認定，需進行與當次工傷相關的延續(xù)治療（如復診、拆除內置材料等）的工傷職工。
（二）參保地經辦機構是指用人單位為職工辦理工傷保險登記、申報繳納工傷保險費的市州、縣（市、區(qū)）工傷保險經辦機構；就醫(yī)地經辦機構是指為工傷職工提供異地就醫(yī)（康復）治療、輔助器具配置的協(xié)議機構所在的市州、縣（市、區(qū)）工傷保險經辦機構。
工傷職工在市州范圍內跨縣（市、區(qū)）就醫(yī)（康復）、配置輔助器具的，不納入工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算管理。
（三）本通知所稱參保地醫(yī)療和康復協(xié)議機構、輔助器具配置協(xié)議機構，以下統(tǒng)稱為協(xié)議機構。省內異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構，是指依據(jù)《工傷保險條例》《湖北省工傷保險實施辦法》等有關法規(guī)規(guī)定，經經辦機構選擇確定，并為工傷職工提供省內異地工傷醫(yī)療、工傷康復、輔助器具配置的服務機構，以下統(tǒng)稱省內異地就醫(yī)協(xié)議機構。
三、加強異地就醫(yī)備案管理
（一）工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算實行備案管理。參保地經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上線下備案渠道，引導工傷職工有序就醫(yī)。
異地就醫(yī)工傷職工可通過線上或線下渠道，填寫《工傷保險省內異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表》（附件1）、《工傷保險省內異地配置輔助器具直接結算備案表》（附件2），并根據(jù)本通知實施范圍內規(guī)定的不同情形，分別提供佐證材料、協(xié)議機構轉診轉院意見等資料，向參保地經辦機構申請備案。參保地經辦機構應當及時審核工傷職工提出的備案申請，為工傷職工辦理備案手續(xù)，并告知備案結果。
工傷職工異地長期居住（工作）就醫(yī)，備案有效時限原則上不超過6個月。工傷職工異地轉診轉院就醫(yī)，備案有效時限原則上不超過3個月。工傷職工省內異地突發(fā)工傷需急診及延續(xù)治療，備案有效時限原則上不超過3個月。
（二）工傷職工辦理備案后，可在就醫(yī)地省內異地就醫(yī)協(xié)議機構享受工傷醫(yī)療（康復）門診及住院費用以及輔助器具配置費用直接結算服務。
（三）工傷職工辦理備案后，在備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并享受省內異地就醫(yī)直接結算服務。備案有效期內已辦理住院手續(xù)的工傷職工，備案有效期滿仍未結束治療的，不受備案有效期限制，可直接結算相關費用。
工傷職工未按規(guī)定在參保地經辦機構辦理備案，其在異地就醫(yī)（康復）發(fā)生的費用，就醫(yī)地經辦機構不予直接結算。
四、加強異地就醫(yī)管理
（一）就醫(yī)地經辦機構應將省內異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，提供與本地工傷職工相同的服務和管理。就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)協(xié)議機構納入本地協(xié)議管理、費用監(jiān)控、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等管理服務范圍。
（二）各市州經辦機構應按照合理布局、分步納入的原則，綜合考慮服務能力、信息化建設、區(qū)位優(yōu)勢等條件，擇優(yōu)選定協(xié)議機構作為省內異地就醫(yī)協(xié)議機構，填報《工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構信息表》（附件3），報省級經辦機構備案。省級經辦機構定期在省級人力資源和社會保障廳門戶網站公示省內異地就醫(yī)協(xié)議機構名單。原則上省內異地就醫(yī)協(xié)議機構應覆蓋各縣（市、區(qū)）。
（三）省級經辦機構建設省內異地就醫(yī)協(xié)議機構信息庫，各市州經辦機構負責對本地區(qū)省內異地就醫(yī)協(xié)議機構信息進行維護。異地就醫(yī)協(xié)議機構出現(xiàn)新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，各地經辦機構應及時上報并更新信息庫。
五、規(guī)范費用結算管理
（一）工傷職工省內異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療（康復）費用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定。就醫(yī)地經辦機構按照規(guī)定審核結算省內異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療（康復）門診、住院費用。對治療非工傷疾病所發(fā)生的費用、就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療規(guī)范的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，就醫(yī)地經辦機構在費用審核時按規(guī)定予以扣除。
（二）就醫(yī)地經辦機構應按月完成費用審核、對賬確認，將相關異地就醫(yī)的工傷醫(yī)療（康復）費用墊付給異地就醫(yī)協(xié)議機構，并將墊付信息通過湖北省企業(yè)職工社會保險信息系統(tǒng)推送至參保地經辦機構。參保地經辦機構按月將就醫(yī)地經辦機構墊付的工傷醫(yī)療（康復）費用列入本地工傷保險基金待遇支出。
對于工傷職工門診或住院治療跨自然年度的，就醫(yī)地經辦機構按一筆費用整體結算墊付資金，參保地經辦機構列入當年支出。
（三）工傷職工在備案有效期內異地就醫(yī)后，因結算網絡系統(tǒng)故障等原因，導致無法在省內異地就醫(yī)協(xié)議機構直接結算費用的，可持相關費用憑證回參保地按參保地規(guī)定報銷。參保地經辦機構應切實履行費用審核職責，與就醫(yī)地經辦機構相互配合，核實工傷職工在就醫(yī)地結算工傷醫(yī)療（康復）費用的情況，防止重復報銷費用。
（四）對于省內異地配置輔助器具，由參保地經辦機構對輔助器具協(xié)議機構進行資格授權后，按相關規(guī)定進行管理。工傷職工在異地輔助器具協(xié)議機構發(fā)生的輔助器具配置費用，由參保地經辦機構聯(lián)網直接結算。
（五）加強異地就醫(yī)結算業(yè)務檔案和財務檔案管理，參保地經辦機構和就醫(yī)地經辦機構分別建立臺賬，妥善保管。
六、強化基金清算核算管理
（一）就醫(yī)地墊付的工傷保險省內異地就醫(yī)結算資金納入工傷保險省級統(tǒng)籌基金統(tǒng)一清算。省級經辦機構通過次季度請款，將就醫(yī)地墊付資金下?lián)芙o就醫(yī)地市州經辦機構，就醫(yī)地經辦機構在收到資金后及時沖銷墊付的工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算資金。
（二）參保地和就醫(yī)地市州經辦機構應對工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算資金分別做好會計核算和財務報表編制工作，會計核算辦法詳見《工傷保險省內異地就醫(yī)會計核算說明》（附件4）。
七、加強信息系統(tǒng)建設和管理
（一）省級經辦機構依托湖北省企業(yè)職工社會保險信息系統(tǒng)開發(fā)工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算功能，支持全省工傷職工辦理異地就醫(yī)備案、異地就醫(yī)直接結算、資金清算、信息查詢等業(yè)務。
（二）社會保障卡（含電子社?？?，以下統(tǒng)稱社?？ǎ┦枪毠な犬惖鼐歪t(yī)直接結算的身份憑證。異地就醫(yī)協(xié)議機構應支持省內異地就醫(yī)工傷職工持社保卡直接結算工傷醫(yī)療（康復）門診、住院費用和輔助器具配置費用。
（三）各級經辦機構依托全國人力資源和社會保障政務服務平臺、湖北政務服務網，面向參保工傷職工提供省內異地就醫(yī)備案申請、異地就醫(yī)協(xié)議機構查詢、工傷保險省內異地就醫(yī)費用明細查詢等公共服務。
（四）各級經辦機構、省內異地就醫(yī)協(xié)議機構應及時向湖北省企業(yè)職工社會保險信息系統(tǒng)（工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算子系統(tǒng)）上傳有關信息，確保省內工傷保險異地就醫(yī)直接結算信息完整、及時、準確。
八、加強監(jiān)督核查管理
（一）就醫(yī)地經辦機構應當建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將處理結果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規(guī)行為應按法律、法規(guī)處理并上報省級經辦機構。
（二）就醫(yī)地經辦機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴重違規(guī)行為的，應停止其異地就醫(yī)直接結算并通知參保地經辦機構。參保地經辦機構應取消其備案并按照相關規(guī)定進行處理。
（三）各級經辦機構應加強省內異地就醫(yī)直接結算運行監(jiān)控和費用審核，定期組織檢查核查，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制。發(fā)現(xiàn)省內異地就醫(yī)協(xié)議機構違反社會保險有關法律、法規(guī)的，按有關規(guī)定處理。
（四）就醫(yī)地經辦機構應協(xié)助參保地經辦機構開展工傷醫(yī)療（康復）服務行為真實性核查等工作，加強對工傷保險異地就醫(yī)直接結算費用票據(jù)及治療原始資料的審核，共同防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。
九、有關工作要求
（一）加強組織領導。推進工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算是深化“高效辦成一件事”改革的重要內容，是解決異地就醫(yī)（康復）治療工傷職工突出關切的重要舉措。各地要切實提高政治站位，加強組織領導，統(tǒng)籌協(xié)調推進。人力資源和社會保障部門推進工傷保險聯(lián)網直接結算，擇優(yōu)選定工傷保險省內異地就醫(yī)協(xié)議機構，及時研究解決重點難點問題，確保各項工作穩(wěn)妥推進。財政部門加強基金管理，根據(jù)社保經辦機構的請款計劃，及時劃撥資金，保證省內異地就醫(yī)工作有序開展，加強與社保經辦機構對賬管理。
（二）壓實工作責任。要加強工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作隊伍建設，特別是異地就醫(yī)人數(shù)相對集中的地區(qū)，要根據(jù)管理服務的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置人員力量，協(xié)調督促協(xié)議機構優(yōu)化服務供給。參保地經辦機構要落實管理服務責任，做好省內異地就醫(yī)備案管理、異地就醫(yī)直接結算資金清算、綜合協(xié)調和業(yè)務指導等工作；就醫(yī)地經辦機構要做好省內異地就醫(yī)協(xié)議機構管理，加強省內異地就醫(yī)協(xié)議機構監(jiān)督核查等工作。
（三）做好宣傳引導。各地要充分利用12333咨詢服務電話、人社門戶網站等，拓展信息化服務渠道，引導工傷職工合理有序就醫(yī)，提供省內異地就醫(yī)協(xié)議機構信息、工傷保險待遇政策、工傷保險業(yè)務經辦指南、咨詢投訴渠道等，確保工傷職工獲得優(yōu)質高效的省內異地就醫(yī)直接結算服務。
湖北省人力資源和社會保障廳
湖 ?北 ?省 ?財 ?政 ?廳
2024年11月27日
附件:1．工傷保險省內異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表.docx
附件:2．工傷保險省內異地配置輔助器具直接結算備案表.docx
附件:3．工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構信息表.docx
附件:4．工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算會計核算說明.docx
附件:工傷保險省內異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構信息表.xlsx
