十政辦發(fā)〔2022〕54號
市人民政府辦公室
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，各直屬事業(yè)單位：
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號）精神，為進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定本實施意見。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險（指城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助綜合保障功能（以下統(tǒng)稱三重制度），確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重保障與鄉(xiāng)村振興、慈善救助、商業(yè)健康保險有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療救助對象
根據(jù)國家規(guī)定，重特大疾病醫(yī)療保險公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象實施分類救助。
一類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒。
二類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口。
三類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）。
四類醫(yī)療救助對象：因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實行動態(tài)管理。
因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓热司芍涫杖氲?00％，且家庭財產(chǎn)符合當?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對象）。因病致貧重病患者認定程序和財產(chǎn)標準與認定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。
三、強化三重制度有效銜接
（一）困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。強化市、縣、鄉(xiāng)黨委、政府主體責任和行業(yè)主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應(yīng)保盡保。
（二）參保分類資助標準。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，按規(guī)定給予分類資助。一類醫(yī)療救助對象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準給予全額資助；二類醫(yī)療救助對象，按不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準90％給予定額資助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準50％給予定額資助。
未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口執(zhí)行資助參保漸退政策，2022年、2023年、2024年由同級財政分別按不低于當?shù)?021年個人繳費資助標準的80％、50％、30％給予定額資助，2025年按標準退出，不再享受資助參保政策。
困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。
（三）醫(yī)療救助支出范圍。醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用部分，按規(guī)定納入救助保障范圍。醫(yī)療救助基金原則上按照國家和省規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，除國家另有明確規(guī)定外，各縣（市、區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（四）醫(yī)療救助待遇水平。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，按照救助對象家庭困難程度，統(tǒng)籌考慮人民健康需求和醫(yī)療救助基金支撐能力，分類設(shè)定年度救助起付標準、救助比例和救助限額。
1．門診慢特病醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，符合當?shù)鼗踞t(yī)保門診慢特病病種范圍的政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，給予門診慢特病醫(yī)療救助，報銷比例為50％。
2．住院醫(yī)療救助。救助對象規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，政策范圍內(nèi)個人自付費用（含住院起付線）給予醫(yī)療救助，醫(yī)療救助起付標準和救助比例為：
一類醫(yī)療救助對象，不設(shè)起付標準，按100％比例救助。
二類醫(yī)療救助對象，不設(shè)起付標準，按70％比例救助。
三類醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)起付標準為3000元（過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口醫(yī)療救助年度內(nèi)起付標準按1500元執(zhí)行），按65％比例救助。
四類醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)起付標準為7000元，按50％比例救助。
3．年度醫(yī)療救助限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度救助限額，年度救助限額5萬元。
4．托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過5000元，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照50％的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為10萬元。
農(nóng)村低收入人口過渡期內(nèi)托底保障措施，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策執(zhí)行，即：經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后，救助對象年度累計政策范圍內(nèi)個人自付費用超過5000元以上部分，按95％的比例給予傾斜救助，不設(shè)限額。
5．依據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療救助基金運行、醫(yī)療費用支出等情況，市醫(yī)療保障局、市財政局對醫(yī)療救助起付標準、救助比例、最高救助限額等適時進行調(diào)整，報市人民政府同意后執(zhí)行。
四、健全防范和化解因病致貧返貧機制
（五）建立因病返貧和因病致貧雙預警機制。實施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)保部門將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50％的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預警范圍。將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100％的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對象的，醫(yī)保部門要分類及時落實醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。
（六）建立依申請救助工作機制。建立健全依申請醫(yī)療救助幫扶機制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道，增強救助時效性。已認定為醫(yī)療救助對象的，一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對象依本人申請獲得醫(yī)療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內(nèi)發(fā)生的住院、門診慢特病和參照門診慢特病管理的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定給予一次性醫(yī)療救助，救助標準為政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用累計在1萬元以上的部分按65％的比例救助，救助限額為5萬元。
五、支持社會力量參與救助保障
（七）發(fā)揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織依法設(shè)立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮慈善幫扶的補充救助作用。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善救助、商業(yè)健康保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。
（八）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度銜接互補的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用支出，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵開發(fā)針對困難群眾的保險產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾等人員適當傾斜。
六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（九）全面推進一體化經(jīng)辦。以高效、便捷、利民為原則，細化完善醫(yī)療救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。醫(yī)療救助對象住院費用在省域內(nèi)實行三重保障制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對象，要實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。
（十）優(yōu)化申請審核程序。加強部門間工作協(xié)同，做好社會救助經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的全面對接，簡化優(yōu)化醫(yī)療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。
（十一）提高綜合服務(wù)管理水平。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫(yī)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴厲打擊侵害救助對象權(quán)益和騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團隊作用，引導救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持社保卡、有效身份證件辦理入院手續(xù)，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴控不合理費用支出。做好救助對象異地就醫(yī)安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
七、組織保障
（十二）加強組織領(lǐng)導。市人民政府負責統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，合理確定保障標準，統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程。各縣（市、區(qū)）人民政府負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作，加強醫(yī)療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經(jīng)辦服務(wù)、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責轄區(qū)內(nèi)參保動員、醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎(chǔ)資料審核等工作。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
（十三）凝聚工作合力。加強醫(yī)保、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)健、稅務(wù)部門重特大疾病醫(yī)療保險與救助政策及經(jīng)辦服務(wù)的溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌建立健全部門協(xié)同、信息共享工作機制，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助工作。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，抓好醫(yī)療保障政策的落實。民政部門要做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認定工作，做好低收入人口的監(jiān)測。及時更新對象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作，支持慈善機構(gòu)開展醫(yī)療救助。財政部門要按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。衛(wèi)健部門要指導醫(yī)療機構(gòu)落實“先診療、后付費”、“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費用控制等規(guī)定，加強醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口認定、監(jiān)測和信息共享工作。退役軍人事務(wù)部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認工作。殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎(chǔ)信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作。紅十字會參與臨時人道救助等工作。審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理、使用及相關(guān)政策措施落實情況依法獨立行使審計監(jiān)督權(quán)。
（十四）強化基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定。各級政府要落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。
（十五）加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，提升基層經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力水平。
本實施意見自印發(fā)之日起施行。此前出臺的有關(guān)醫(yī)療救助政策與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。本實施意見施行期間國家、省有規(guī)定的，從其規(guī)定。
2022年12月3日
