日前，十堰市人民政府辦公室印發(fā)了《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），現(xiàn)就有關政策解讀如下。
一、醫(yī)療救助對象
（一）救助對象分類
根據(jù)國家規(guī)定，重特大疾病醫(yī)療保險公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象實施分類救助。
一類醫(yī)療救助對象：特困人員、孤兒；
二類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口；
三類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)最低生活保障邊緣人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口）；
四類醫(yī)療救助對象：因病致貧重病患者、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關規(guī)定實行動態(tài)管理。
因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓热司芍涫杖氲?00％，且家庭財產(chǎn)符合當?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對象）。因病治療重病患者認定程序和財產(chǎn)標準與認定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。
（二）救助對象認定
城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭、因病致貧重病患者由民政部門認定。
農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）由鄉(xiāng)村振興部門認定。
二、強化三重制度有效銜接
（一）困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。強化市、縣、鄉(xiāng)黨委、政府主體責任和行業(yè)主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。適應人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。
（二）參保分類資助標準。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，按規(guī)定給予分類資助。一類醫(yī)療救助對象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準給予全額資助；二類醫(yī)療救助對象，過渡期內(nèi)逐步轉(zhuǎn)為按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準90％給予定額資助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準50％給予定額資助。
未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口執(zhí)行資助參保漸退政策，2022年、2023年、2024年由同級財政分別按不低于當?shù)?021年個人繳費資助標準的80％、50％、30％給予定額資助，2025年按標準退出，不再享受資助參保政策。
困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。
（三）救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用部分，按規(guī)定納入救助保障范圍。醫(yī)療救助基金原則上按照國家規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，除國家另有明確規(guī)定外，各縣市區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（四）醫(yī)療救助待遇水平。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況，按照救助對象家庭困難程度，統(tǒng)籌考慮人民健康需求和醫(yī)療救助基金支撐能力，分類設定年度救助起付標準、救助比例和救助限額。
1、門診慢特病醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，符合當?shù)鼗踞t(yī)保門診慢特病病種范圍的政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，給予門診慢特病醫(yī)療救助，報銷比例為50％。
2、住院醫(yī)療救助。救助對象規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，政策范圍內(nèi)個人自付費用（含住院起付線）給予醫(yī)療救助，醫(yī)療救助起付標準和救助比例為：
一類醫(yī)療救助對象，不設起付標準，按100％比例救助；
二類醫(yī)療救助對象，不設起付標準，按70％比例救助；
三類醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)起付標準為3000元（過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口醫(yī)療救助年度內(nèi)起付標準按1500元執(zhí)行），按65％比例救助；
四類醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)起付標準為7000元，按50％比例救助。
3、年度醫(yī)療救助限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度救助限額，年度救助限額5萬元。
4、托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過5000元，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照50％的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為10萬元。
返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)托底保障措施，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策執(zhí)行，即：經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后，救助對象年度累計政策范圍內(nèi)個人自付費用超過5000元以上部分，按95％的比例給予傾斜救助，不設限額。
三、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（一）建立因病返貧和因病致貧雙預警機制。實施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)保部門將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50％ 的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100％的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對象的，醫(yī)保部門要分類及時落實醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。
（二）建立依申請救助工作機制。建立健全依申請醫(yī)療救助幫扶機制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道，增強救助時效性。已認定為醫(yī)療救助對象的，一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對象依本人申請獲得醫(yī)療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關部門確定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內(nèi)發(fā)生的住院、門診特殊慢性病和參照門診特殊慢性病管理的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定給予一次性醫(yī)療救助，救助標準為政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用累計在1萬元以上的部分按65％的比例救助，救助限額為5萬元。
四、規(guī)范經(jīng)辦管理服務
醫(yī)療救助對象住院費用在省域內(nèi)實行三重保障制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對象，要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。
經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持社?？?、有效身份證件辦理入院手續(xù)，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。
做好救助對象異地就醫(yī)安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
